امروز : سه شنبه 29 آبان ماه 1397
ساعت:
پایگاه آموزشی مقابله با مصدومیت - تروما

اهمیت مراقبت های تروما/آشنایی کادر پرستاری با آسیب های تروما

اهمیت مراقبت های تروما/آشنایی کادر پرستاری با آسیب های تروما

Related image

معاون فنی، آموزشی و پژوهشی سازمان نظام پرستاری کشور، در مقاله ای به موضوع مراقبت های تروما اشاره کرده و عنوان داشته است که تروما به عنوان بزرگ ترین مانع در بهبود کامل پس از آسیب دیدگی شناخته می شود.

اهمیت مراقبت های تروما/آشنایی کادر پرستاری با آسیب های تروما

به گزارش خبرنگار پایگاه اطلاع رسانی سازمان نظام پرستاری، فاطمه پاشایی در این مقاله به موضوع تروما پرداخته و عنوان داشته است: هدف از مراقبت های مفید تروما بازگرداندن افراد آسیب دیده به جامعه است. اهمیت توانبخشی سریع و کاهش ناتوانی ها، آشکار شده و روز به روز این نکته از اهمیت بیشتری برخوردار می شود که متخصصان توانبخشی باید به محض اینکه بیماران مراحل پزشکی و جراحی را گذراندند دست به کار شوند. بیمارانی که دچار آسیب دیدگی مغزی (TBI) شده اند نیاز به توجه تحصصی بیشتری دارند. شواهد زیادی وجود دارد که نشان می دهد حتی یک آسیب دیدگي خفیف مغزي (TBI) در بسیاری از موارد، به مدت بسیار زیادی از عارضه و ناتوانی ایجاد شده رنج برده است. تعیین تخصصی میزان ریسک در این موارد هنوز ممکن نیست و در این مورد نیاز به تحقیقات بیشتری است. روانشاسان باید در برنامه درمان تمام بیماران (TBI) حضور داشته باشند و هر گاه نگرانی ای در مورد بازگشتن بیمار به جامعه وجود داشته باشد باید با آنها مشاوره مورد نیاز را ارائه کرد.

معضل استرس پس از تروما بعنوان بزرگترین مانع در بهبود کامل پس از آسیب دیدگی شناخته شده است. بررسی یک روانشناس و به سرعت تحت نظر روانشناس قرار گرفتن، نتایج مفید بلند مدت را در پی خواهد داشت و سرعت بهبود را بالا میبرد. کسانی که مسئولیت مراقبت و مشاوره با خانواده و بستگان بیمارانی را دارند که به شدت در سوانح آسیب دیده اند، باید آموزش مخصوص ببینند و باید کمک های فوری و کافی برای این پرسنل که اغلب خودشان نیاز به کمک پیدا می کنند فراهم شود.

بهترین عملکردها در این موارد باید در برنامه درمانی تعیین شود.و تبادل اطلاعات بین اعضای مختلف کمک رسانی تقویت شود.

ضربه های مغزی

مغز داراي بافتي نرم با قوامي ژله است كه درون جمجمه قرار گرفته است .براي اينكه اين بافت نرم طي تكان هاي سر به استخوانهاي جمجمه برخورد نكند و آسيب نبيند مغز با پرده اي به نام مننژ پوشیده شده است كه اين پرده خود از سه لايه به نام هاي سخت شامه- عنكبوتيه و نرم شامه تشكيل شده است.

فضاي ما بين عنكبوتيه و نرم شامه توسط مايعي )كه از عروق مغزي درون حفرات و بطن هاي مغز تراوش مي شود( پرشده است؛ در نتيجه مغز درون اين مايع ) CSF يا مايع مغزي نخاعي( شناور است واين مسئله سبب جلوگيري از آسيب مغزي در صدمات سرمي گردد.

شايع ترين علت مرگ و مير در تصادفات، ضربات سر است. بهترين روش براي مقابله با ضربات مغز، پيشگيري از آن است.

تقسیم بندي هاي مختلفي براي ضربه هاي مغزي عنوان شده است كه از كاربردي ترين آنها اشاره ی شود:

ضربه هاي مغزي ناشي از برخورد مستقیم اشیاء با سر و بالعكس

ضربه هاي مغزي ناشي از نیروهاي اینرسیال با یا بدون برخورد مستقیم

در ضربه هاي مغزي نوع اول ما بيشتر با ضايعاتي مثل آسیب پوست سر و شكستگي جمجمه مواجه هستيم كه در نتیجه ي صرفا برخورد و ضربه مي باشد. از اين گروه مي توان به شكستگي هاي جمجمه مثلا در اثر برخورد اشياء با سر و يا برخورد سر به شيشه جلوي اتومبيل در حين سوانح رانندگي اشاره كرد.

اما نوع ديگر ضربه هاي مغزي ناشي از نیروهاي اینرسال است و نه خود ضربه؛ به اين معني كه وقتي مثلا ضربه اي به پيشاني وارد مي شود سر به سمت عقب حركت مي كند اما از آنجايي كه مغز درون مايع مغزي نخاعي شناور است و فضايي بين مغز و جمجمه وجود دارد و بنابر قانون اينرسي يا لختي نيوتن مغز تمايل دارد وضعيت قبلي خود را حفظ كند. بنابراين سر با حركتي شتاب دار و سرعتي مشخص به سمت عقب حركت مي كند در حالي كه در همان لحظه مغز با حركتي شتاب دار اما با سرعتي كمتر از سر به سمت عقب حركت خواهد كرد؛ در واقع مغز از سر عقب مي افتد و به عبارتي به سمت استخوان پيشاني حركت مي كند و مايع مغزي نخاعي و مغز در قدام فضاي جمجمه فشرده مي شود. و اما در سمت پس سر از تراكم مايع مغزي نخاعي به شدت كاسته شده و تقريبا خلا ايجاد مي شود. وقتي سر شتاب منفي پيدا مي كند و از سرعت آن كاسته مي شود و درحال متوقف شدن است مغز با شتاب منفي اما با سرعتي بيشتر به سمت پس سر حركت مي كند و در حالي كه مايع مغزي نخاعي در خلف فضاي جمجمه داراي تراكم بسيار پاييني است مغز با جمجمه برخورد مي كند كه سبب آسيب شديد مغز در سمت مقابل وارد شدن ضربه به سر مي شود كه آن را در علم فيزيولوژي ضربه ي معكوس نيز مي نامند.

در اين نوع ضربه مغزي، ممكنست هيچگونه علامت ظاهري از ضربه مغزي در پوست يا صورت مشاهده نشود، اما آسيب شديدي به بافت مغزي تحميل شده باشد .

بهترين مثال براي اين نوع از ضربه هاي مغزي ضايعاتي است كه در رانندگان وسايل نقليه موتوري پديد مي آيد.

آسیب پوست سر:

پوست سر داراي عروق خوني فراوانيست، به حدي كه خونريزي از آنها مي تواند باعث بروز شوك در بيمار شود. لذا بايد به عنوان اولين قدم سعي در كنترل خونريزي آن شود. شستشوي محل زخم با مقدار زيادي سرم استريل، سوچور محل زخم و پانسمان تميز زخم مي تواند سبب كنترل خونريزي و پيشگيري از عفونت گردد .بخاطر داشته باشيم كوچكي محل آسيب پوست سر هميشه بمعني ناچيز بودن ضايعات همراه درجمجمه يا مغز نيست و جهت بررسي ممكن است بررسي هاي تشخيصي بيشتري مانند راديوگرافي جمجمه وسي تي اسكن و....نياز باشد كه بايد به خانواده اين بيماران آموزش داد.

درصورت ضربه خفيف سرونداشتن علايم باليني)كاهش هوشياري، گيجي، تهوع استفراغ و...( اين بيماران ممكن است 24 ساعت تحت نظر قرار گرفته يا با دستورات دارويي و توصيه هاي لازم از اورژانس مرخص شوند به اين بيماران وهمراهيان آنان آموزش داده شود: در 24 تا 48 ساعت اول، بيمار به دقت تحت نظر قرار گيرد و در صورت بروز علائمي مانند خواب آلودگي و ناتواني در بيدار شدن، عدم هوشياري، گيجي، تحريک پذيري، سردرد مداوم، خونريزي يا ترشح از بيني و گوش، تشنج، استفراغ مكرر، ضعف يا اسپاسم در اندام ها، دوبيني و تاري ديد، گشاد شدن مردمک ها و اختلال تكلم به اورژانس مراجعه شود.

در صورت وجود ترشح چركي و قرمزي در محل بخيه ها و بروز تب به پزشک مراجعه كنند

14-10روز بعد جهت كشيدن بخيه هاي خود مراجعه كنند

به علت حركت پوست سر روي جمجمه، در بسياري از بيماران ممكن است محل آسيب جمجمه يا مغز در مجاورت مستقيم محل آسيب پوست سر نباشد.

شكستگي جمجمه

وجود اين ضايعه هميشه بمعني آسيب همزمان در مغز نيست، از طرف ديگر عدم وجود شكستگي نيز نمي تواند آسيب مغزي را رد كند، اما به هر حال مشاهده شكستگي جمجمه به معني شدت زياد ضربه مغزيست و لزوم بررسي هاي بيشتر و انجام سي تي اسكن را مي رساند. سي تي اسكن براي بررسي خونريزي يا له شدگي مغزي انجام مي شود و اين مساله در صورت بيهوش شدن فرد ضرورت بيشتري پيدا مي كند. در همه موارد شكستگي جمجمه، احتياجي به جراحي نيست، تنها وقتي كه شكستگي با جابه جايي استخوان جمجمه همراه باشد و فشار روي مغز وارد شود نياز به جراحي دارد.

انواع شكستگي هاي جمجمه:

الف- شكستگي خطي: شكستگي خطي: در صورتي پديد مي آيد كه نيروي زياد به سطح وسيعي از جمجمه وارد شود، اين شكستگي ها مي توانند به قاعده جمجمه نيز گسترش يابند. شكستگي خطي به تنهايي نيازي به درمان ندارد خودش جوش مي خورد فقط بايد سي تي اسكن انجام شود اگر در سي تي اسكن خونريزي مغزي و پارگي سخت شامه نداشت پس از 24 ساعت مرخص مي شوند، اما اگر شدت ضربه هاي مغزي زياد باشد مي تواندسبب آسيب به عروق مغزي مجاور محل شكستگي و نسج مغز گردد. درصورتيكه پوست ناحيه شكستگي دچار پارگي شده باشد، احتمال عفونت داخل جمجمه اي افزايش مي يابد.

ب- (شكستگي در حال رشد ) بيشتر در كودكان ديده مي شود

اگر در راديوگرافي جمجمه شكستگي خطي باشد ولي فاصله بين دو لبه شكستگي بيشتر از سه ميلي متر باشد شكستگي خطي دياستاتيک يا در حال رشد نام دارد. شايع ترين عارضه اين نوع شكستگي پارگي دورا يا سخت شامه است . كه مي تواند منجر به خونريزي داخل مغزي شود .در اين بيماران سي تي اسكن گرفته مي شود اگر ضايعات همراه در سي تي اسكن ديده شد بايد عمل جراحي شود در غیر این صورت ترخیص مي شوند.

به والدین اين كودكان در هنگام ترخيص بايد آموزش داده شود كه: 1ماه و 3ماه و 6ماه و 14 ماه پس از ضربه مراجعه كنند و يک گرافي ساده گرفته شود و با گرافي اول مقايسه شود .اگر دورا پاره شده باشد هر چه از تروما بيشتر بگذرد توده اي از محل شكستگي به بيرون رشد مي كند و در نهايت يک توده ضرباندار روي سر تشكيل مي شود لذا به پدر و مادر اين كودكان بايد تاكيد شود: در صورت مشاهده توده ضرباندار روي سر سريعا به پزشک مراجعه كنند.

پ- شكستگي قاعده جمجمه: در اين بيماران سه عارضه اصلي ممكن است به چشم بخوردكه عبارتند از:

نشت مایع مغزي - نخاعي یا خون از بیني یا گوش، كه به علت آسيب استخوان كف جمجمه و پارگي پرده هاي مغزي ايجاد مي شود. اين بيماران دچار خونريزي از بيني، گوش يا حلق مي شوند که گاهی به علت ورود خون به زير ملتحمه كبودي چشم و گاه كبودي پشت گوش مشاهده مي شود.

توجه : اگر بيماري به دنبال تروماي جمجمه با خونريزي از گوش يا بيني مراجعه كرد به هيچ وجه نبايد داخل گوش يا بيني معاينه شود يا شستشو داده شود يک گاز استريل روي محل خروج خون گذاشته و سر را به همان طرف قرار مي دهيم تا خون خارج شود.

ولي اگر خروج CSF داشته باشد سر بايد به طرف مقابل خروج CSF چرخانده شود تا خروج CSF كمتر شود. يا اگر CSF ازبيني خارج مي شوددر صورت نداشتن تروماي ستون فقرات گردني بيمار بايد در وضعيت نيمه نشسته ) سر 45درجه بالاتر قرار گیرد ( قرار داده شود.

توجه : به بيماران دچار تروماي سر اكسيژن با غلظت بالا برسانيد .به ويژه در بيماراني كه به علت شكستگي قاعده جمجمه دچار خروج خون يا CSF از بيني يا گوش شده اند.

ت - شكستگي فرورونده جمجمه :

اين بيماران عموما در زمان مراجعه هوشيارند. شكستگي فرورونده جمجمه، معمولا در جريان نزاع يا اصابت سنگ به سر و... ، در مواردي كه نيروي زياد به سطح كمي وارد شود اتفاق مي افتد. در صورت پارگي پوست محل شكستگي احتمال ايجاد آبسه مغزي و عفونت هاي داخل جمجمه اي و آسيب نسج مغز زياد است در صورتي كه پوست روي محل شكستگي سالم باشد، تصميم گيري در مورد جراحي بر اساس عوارض احتمالي توسط جراح صورت مي گيرد.

اندیكاسیونهاي جراحي شكستگي فرو رفته : از نظر زيبايي مشكل ساز شده باشد، شكستگي فرو رفته همراه با پارگي پوست سر باشد يا شكستگي فرو رفته در جدار سينوس فرونتال ايجادشده باشد.

له شدگي (Contusion) بافت مغز:

گاه به علت تحت فشار قرار گرفتن، بافت مغزي اطراف ضربه دچار له شدگي مي شود كه در صورت شدت ضايعه نياز به عمل جراحي ضرورت مي يابد.

آسیب موضعي مغز: خونریزي هاي ناشي از ضربه مغزي

ماهيت بيماري : خونريزي داخل جمجمه از خطرناك ترين صدمات مغزي مي باشند و بسته به موضع آن ممكن است اپيدورال ) بالاي سخت شامه( ، ساب دورال ) زير سخت شامه( ، ويا داخل مغزي باشند . 

1- (هماتوم اپيدورال) بالاي سخت شامه

در اين خونريزي بدنبال ضربه، خون در فضاي اپيدورال بين جمجمه و سخت شامه جمع مي شود. خونريزي اين شريان سبب فشار سريع روي مغز مي شود. علائم به علت ايجاد هماتوم به وجود مي آيند . هماتوم اپيدورال يک موقعيت اورژانسي است كه ممكن است در عرض چند دقيقه، نقايص نرولوژيک قابل توجه يا حتي ايست تنفسي ايجاد كند . درمان شامل باز كردن جمجمه و خارج كردن لخته است .

2 - (هماتوم ساب دورال) زير سخت شامه 

تجمع خون بين سخت شامه و مغز است . شايعترين علت آن تروما است اما ممكن است به علت اختلالات انعقادي و همراه با پارگي آنوريسم ايجاد شود .هماتوم ساب دورال ممكن است حاد، تحت حاد و مزمن باشد كه بستگي به اندازه عروق گرفتار و مقدار خونريزي دارد هماتوم حاد و تحت حاد با ضربات شديد سر همانند كوفتگي يا لهيدگي توام مي باشد .علائم طي 24-48 ساعت ظاهر مي شود. علائم و نشانه ها عبارتند از تغيير سطح هوشياري، علائم مردمک ها و بي حسي يكطرفه، درمان فوري شامل كرانيوتومي و تخليه لخته است .زمان بين آسيب و شروع نشانه ها در اين نوع هماتوم ممكن است طولاني باشد ) 3هفته تا چند ماه (. درمان هماتوم ساب دورال مزمن شامل تخليه لخته خون به وسيله ساكشن يا شستشوي منطقه است .

3- خونريزي و هماتوم داخل مغزي

اين خونريزي در داخل خود بافت مغز است و به علت صدمه ناشي از گلوله يا چاقو ، فشارخون بالا ، پارگي

آنوريسم كيسه اي و تومورهاي داخل جمجمه اي ايجاد مي شود و براساس اندازه آن به كنتوزيون ) له شدگي و خونريزي هاي كوچک و منتشر دربافت مغز ( و ICH ) كه از به هم پيوستن چندين خونريزي كوچک به هم و در ابعاد وسيع تر – تقريبا حدود 1 سانتي متر ( تقسيم مي شود . درمان در اين بيماران شامل مراقبت حمايتي ، كنترل فشار مايع داخل مغز ، تجويز دقيق مايعات ، الكتروليت ها و داروهاي ضد فشار خون مي باشد . مداخله جراحي به صورت كرانيوتومي ) باز كردن استخوان جمجمه ( مي باشد .



4- خونریزي در فضاي زیر عنكبوتیه

خونريزي در فضاي زير عنكبوتيه كه معمولا با سردرد تظاهر مي نمايد . عنكبوتيه پرده اي است مشبک كه از نرم شامه كمي فاصله داشته و اين فضا را تحت عنكبوتيه مي گويند و اين فضا با مايع مغزي – نخاعي پر مي شود و به عنوان يک بالشتک محافظ براي جلوگيري از صدمه بافت مغز در تكان هاي شديد سر عمل مي نمايد – اين خونريزي در ضربات شديد جمجمه با علائم سردرد شديد و حاد و ناگهاني با كاهش سطح هوشياري ،خواب آلودگي وگيجي ، سفتي گردن بروز مي نمايد.

خونريزي در داخل بطن مغز

خونريزي در داخل بطن مغز بسيار نادر مي باشد و تنها در نوزادان تازه متولد شده شايع مي باشد و در بالغين به دنبال ضربات بسيار شديد و معمولا همراه با يک يا چند خونريزي ديگر در داخل بافت مغز همراه خواهد بود .



علائم و نشانه ها

سردرد، استفراغ و تهوع، گيجي و خواب آلودگي، كاهش سطح هوشياري ، اختلالات بينايي، مردمک هاي به اندازه هاي متفاوت، تغييرات ذهني، منگي، ضعف، كرخي يكطرفه بدن، استفراغ كه گاهي بدون تهوع است و فراموشي از علائم و نشانه هاي همراه با خونريزي مغزي مي باشد .

تشخيصي

روشهاي تشخيصي شامل : معاينه دقيق باليني و اخذ شرح حال توسط پزشک وانجام CT Scan مغز ويا MRI مغز مي باشد .



- 1 درمان طبي: با هدف پيشگيري از عوارض و شامل دارو درماني و بر اساس ساير عوارض شامل گفتار

درماني ، فيزيوتراپي ، كاردرماني و ... مي باشد .

آموزش به بيمار/خانواده

1- 2سال بعد از صدمه از داروهاي ضدتشنج - از آنجا كه تشنج هاي بعد از تروما شايع هستند، ممكن است تا استفاده نمايند . بنابراين به بيمار و خانواده وي راجع به مصرف داروهاي ضدتشنج موارد زير آموزش داده مي شود.

منابع عمومی دیگر سازمانها، ارائه خدمات را تسهیل و ترغیب کنند؛ منابع عمومی همچون:

خانه های پرستاری و مسکونی مناسب برای مرتفع کردن نیاز های بیماران جوان تر با نیاز های مراقبتی تخصصی،به خصوص افراد مبتلا به آسیب های مغزی

مکان های اجتماعی حمایت شده( مثلا خانه های گروهی) مناسب برای مرتفع کردن نیاز های بیماران جوان تر با نیاز های مراقبتی تخصصی و بالا، به ویژه بیماران مبتلا به آسیب های مغزی

خدمات مراقبت و پشتیبانی اجتماعی که به منازل ارائه می شود، مناسب برای مرتفع کردن نیاز های بیماران جوان تر که دارای نیاز های مراقبتی تخصصی و بالا هستند، به خصوص بیماران مبتلا به آسیب های مغزی

خدمات توانبخشی تخصصی رو به پیشرفت، بیماران را در طول عمرشان حمایت می کند و هر جایی که ساکن باشند در دسترس شان خواهد بود، به خصوص برای بیمارانی که دچار آسیب های مغزی، مصدومیت های نخاعی، یا بیماران قطع عضوی که به عضو مصنوعی نیاز دارند.

توانبخشی

هدف از مراقبت های مفید تروما بازگرداندن افراد آسیب دیده به جامعه است. اهمیت توانبخشی سریع و کاهش ناتوانی ها ، آشکار شده و روز به روز این نکته از اهمیت بیشتری برخوردارمی شود که متخصصان توانبخشی باید به محض اینکه بیماران مراحل پزشکی و جراحی را گذراندند دست به کار شوند.

بیمارانی که دچار اسیب دیدگی ترومای مغزی TBI شده اند نیاز به توجه تحصصی بیشتری دارند. شواهد زیادی وجود دارد که نشان می دهد حتی یک آسیب دیدگي خفیف مغزي TBI در بسیاری از موارد، به مدت بسیار زیادی از عارضه و ناتوانی ایجاد شده رنج برده است. تعیین تخصصی میزان ریسک در این موارد هنوز ممکن نیست و در این مورد نیاز به تحقیقات بیشتری است. روانشاسان باید در برنامه درمان تمام بیماران TBI حضور داشته باشند و هر گاه نگرانی ای در مورد بازگشتن بیمار به جامعه وجود داشته باشد باید با آنها مشورت کرد.

معضل استرس پس از تروما بعنوان بزرگترین مانع در بهبود کامل پس از آسیب دیدگی شناخته شده است. بررسی یک روانشناس و به سرعت تحت نظر روانشناس قرار گرفتن، نتایج مفید بلند مدت را در پی خواهد داشت و سرعت بهبود را بالا میبرد. کسانی که مسئولیت مراقبت و مشاوره با خانواده و بستگان بیمارانی را دارند که به شدت در سوانح آسیب دیده اند، باید آموزش مخصوص ببینند و باید کمک های فوری و کافیبرای این پرسنل که اغلب خودشان نیاز به کمک پیدا می کنند فراهم شود. بهترین عملکردها در این موارد باید در برنامه درمانی تعیین شود.و تبادل اطلاعات بین اعضای مختلف کمک رسانی تقویت شود.


منبع: پایگاه اطلاع رسانی سازمان نظام پرستاریhttp://ino.ir/alborz/TabId/4937/ArtMID/16619/ArticleID/15252/


 نوشته شده توسط : Admin      در تاريخ : 1397/05/27        ساعت : 23:7     

تعداد نظرات (0)
بازگشت



امتیاز شما به این مطلب :  

     
نظر شما در مورد این مطلب :
     
نام :
آدرس سایت :  
ایمیل  :  
پیام * :
  1. کلیه مطالب عنوان شده باید  منطبق با  اصول و قوانین جمهوری اسلامی ایران باشد.
  2. مطالب پس از تایید مدیر سایت قابل مشاهده برای عموم خواهد بود.
  3. در صورت تمایل به  ثبت آدرس سایت  ، آنرا با فرمت http://www.yourWebSite.com  وارد نمایید.
  4. درصورت تمایل به ثبت  ایمیل ، آنرا با فرمت emailAddress@EmailProvider.com  وارد نمایید

نظرات دوستان

هيچ مقداري پيدا نشد